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锡林郭勒盟城乡居民医疗保险报销政策补充说明的函

锡社险字[2018]第70号

作者: 佚名       审批:admin      核稿:admin      浏览次数9127       更新时间2018-6-20 16:03:35

原文下载:锡林郭勒盟城乡居民医疗保险补充说明的函.pdf

 

旗县市(区)医疗保险经办机构、盟直定点医疗机构

为了更好地实现城乡居民报销政策的统,引导参保居民合理利用医疗资源根据《锡林郭勒盟城乡居民基本医疗保险试行办法》锡署办发〔2017〕79号及相关文件精神(以下简称《方案》),现就盟城乡居民审核工作中适用报销政策的部分项目做如下说明

一、锡署办字[2018]28号《盟级统筹实施细则》第十四条补充说明

 参保居民就医住院前20天内发生的与本次住院有关的()医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金住院支付范围盟内定点医疗机构纳入即时结算。门诊、住院发票丢失的一律不予支付。

二、锡署办字[2018]28号《盟级统筹实施细则》第十六条意外伤害补充说明

年度内参保的学生、儿童发生的意外伤害,要48小时内参保地医疗保险经办机构报告,医疗保险经办机构及时核实情况,可以报销的,向患者出具核查证明,所产生的合规门诊、住院医疗费用医疗机构按住院医疗费规定即时结报。造?#20260;?#20129;的,由学校、教育和公安等部门联合出具相关证明,经盟医疗保险经办机构调查核实后,由参保地医疗保险经办机构向?#21202;?#27861;定监护人支付意外死亡保险金5万元,所需资金由参保地医疗保险经办机构向盟级经办机构单独申请划拨。

年度内参保的其他城乡居民因意外伤害需住院治疗的,盟内各定点医疗机构有义务第一时间通知患者向参保地医疗保险经办机构报告,医疗保险经办机构及时核实情况,可以报销的,向患者出具核查证明。患者出院后,凭核查证明及其他材料在医疗机构按住院医疗费规定即时结报。未经参保地医疗保险经办机构核实的意外伤害医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

因原发疾病(如高血压、精神病、癫痫、心脏病等)发作期间,患者不能控制自身?#24418;?#26102;而导致或引发的意外伤害,以及病理性体质在日常生产、生活活动中导致的意外损伤,?#23548;?#20986;险原因以疾病现病史为责任认定依据,纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。

下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围:

(1)应当由公?#21442;?#29983;负担的

(2)应当从工伤保险基金中支付的;

(3)应当由第三方负担的;

(4)因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自?#23567;⒍放?#31561;造成的;

(5)在境外就医的;

(6)超出城乡居民报销药品目录、诊疗项目目录范围的;

(7)根据《中华人民共和国道?#26041;?#36890;安全法》与《中华人民共和国道?#26041;?#36890;安全实施条例》规定,驾驶摩托车、拖拉机及农用车等其他机动车无论从事任何工作及活动,必须持?#34892;?#30340;驾驶证、行驶证,否则发生无第三方责任的意外伤害住院费用(包括以上机动车乘坐人?#20445;?#19981;属于新农合商业保险理赔责任范围。

(8) 参加各级政府、社会团体组织的竞技项目,如训练、测试、比赛等过程中发生无第三方责任的意外伤害,不属于城乡居民基本医疗保险基金支付范围。

9)病毒感染、传染病、放射性物质所产生的医疗费用不属于城乡居民基本医疗保险基金支付范围。

   10)对于上一年度发生的不纳入支付范围的意外伤害在下一年度后续治疗的,不属于城乡居民基本医疗保险基金支付范围。

三、锡署办字[2018]28号《盟级统筹实施细则》第十九条补充说明

参保人员办理医疗费报支业务?#20445;?#38656;提供以下材料:本人身份证(户口本)或医保卡原件、诊?#29616;?#26126;(出院证、出院记录)、住院发票及住院费用清单、相关门诊发票及处方、1万元以上还需提供完整住院病历。

四、待遇标准补充说明

(一)属于建档立卡?#29420;?#20154;口首次住院起付线?#26723;?/FONT>50%,在同级别医疗机构第二次及以上住院的,取消起付线;报销比例提高10个百分点;建档立卡?#29420;?#20154;口门诊统筹、慢性病报销比例提高10个百分点(以盟扶贫开发办公室提供人员名单为准)。

    (二)参保人员在定点公立中蒙医疗机构首次住院起付线?#26723;?/FONT>50%。

    (三)参保居民在一个年度内同级别多次住院治疗的,起付标准依次?#26723;?/FONT>20%;一个年度内住院次数超过3次后,不再设立起付线。出院后20日(含20日)内因同一疾病同级别再次住院治疗的,不需负担住院起付标准费。

(四)在校学生和学龄前儿童在一级及以下(含未定级)公立医疗机构首次住院起付标准为100元,二级、三级公立医疗机构及盟内定点民营医疗机构为200元。

    (五)按照《锡林郭勒盟城乡居民基本医疗保险试行办法》(锡署办发<2017>79号)要求,按规定办理转院登记备案?#20013;?#30340;,个人负担5%。未按规定办理转院登记备案?#20013;?#30340;,个人负担10%。

五、费用报销

(一)特殊疾病费用报销:尿毒症患者门诊透析恶性肿瘤、慢性粒细胞性白血病血友病、艾滋病机会性感染、苯丙酮尿症、器官移?#37096;?#25490;异治疗、干燥综?#38505;鰲?#30333;塞氏病、重症肌无力在三级医疗机构或二级及以上专科医疗机构进行规范的门诊治疗、放疗、化疗及医嘱中规定的定期复查的门诊医药费用,凭门诊病历和用药目录清单等相关资料按住院政策予以报销。

(二)慢性病费用报销:盟内各定点医疗机构自文件下发之日起开通门诊慢性病直报工作。

、重复参保

关于参加居民医疗保险同时又参加城镇职工医疗保险等社会保险商业保险除外)的城乡居民,根据人力资源和社会保障部、卫生部、财政部《关于印发流动就?#31561;?#21592;基本医疗保障关系转移?#26377;?#26242;行办法的通知》人社部发[2009]91件精神,不得重复参加和享受待遇。

、关于录入工作

各旗县市(区)医疗保险经办机构和各级定点医疗机构,目前新农合与城镇居民报销系统已完全整合,统一使用联德公司城乡居民医疗保险盟级统筹系统,2018年度出住院患者停止在原东软系统补偿录入,已补偿录入的必须全部撤回。在补偿信息录入中要做到?#38505;?#32454;致,准确录人各项相关信息,特别是关?#26723;?#34917;偿比例提高的各项信息转诊审批、建档立卡?#29420;?#20154;口、在校学生、学龄前儿童)务必做到仔细甄别、准确录人,确保城乡居民政策的公平性,其他如患者住院(病历)号、住(出)院日期等相关信息城乡居民就诊病人流和费用的统计、分析以及住院核查也具有重要作用,因此要求全部信息都有要准确录入。

 

                                      锡林郭勒盟社保局

                                       2018年6月19日

附件1

各旗县医疗保险经办机构意外伤害报案联?#31561;?#21517;单

参保地

联?#31561;?/SPAN>

手  机

固定电话

多伦县

刘海霞(农业户)

孟祥全(城镇居民)

13604793460

15148698000

 

正蓝旗

萨仁高娃(农业户)

哈斯(城镇居民)

13947903432

15249522355

 

太仆寺旗

赵占梅(农业户)

石建云(城镇居民)

13847920489

15847909710

 

正镶白旗

于青(农业户)

张喜军(城镇居民)

15344199336

13947975088

 

镶黄旗

阿拉腾乌勒格(农业户)

/(城镇居民)

15304792649

 

苏尼特右旗

斯琴巴特尔(农业户)

张润涛(城镇居民)

13947933860

13754197258

 

苏尼特左旗

万金荣(农业户)

苏日古格(城镇居民)

15147970768

18647955789

2808055

2808055

阿?#36879;?#26071;

郭艳青(农业户)

/(城镇居民)

15247901799

 

锡林浩特市

周凤玲(农业户)

/(城镇居民)

15547975566

 

西乌珠穆沁旗

斯琴高娃(农业户)

斯日古楞(城镇居民)

13947920159

13947966226

0479-3521266

0479-3918813

东乌珠穆沁旗

赛纳(农业户)

敖敦娜(城镇居民)

15249509229

13947998779

 

 

乌拉盖

邹盛侠(农业户)

张志强 (城镇居民)

15148525068

15847988819

0479-335063转8061

0479-3350883

 

 

 

 

 

 

附件2

锡盟城乡居民医疗保险意外伤害认定书

                                                    编号:

患者姓名

 

性别

 

年龄

 

医保号

 

身份证号

 

患者联?#26723;?#35805;

 

患者参保地

 

意外发生地

 

调查时间

 

受伤经过

 

 

 

 

 

 

 

 

 

当事人签字:     手印      证明人签字:         手印

 

证明人签字:     手印      证明人签字:         手印

苏木乡镇街道责任认定

意见:

 

 

                认定人签章:              年  月  日

医疗保险经办机构责任认定

意见:

 

 

               认定人签章:              年  月  日

此表一式份:患者,医疗保险经办机构各一。

 

附件三

锡盟城乡居民基本医疗住院统筹报支标准

补偿方式

就诊机构

起付线

费用分段

报销比例

封顶线

住院补偿

一级公立医疗机构(含未定级)

100元

60000.00元以下

85%

一年累计报销不超过160000元

60000.01元以上

90%

二级公立医疗机构

400元

60000.00元以下

75%

60000.01元以上

80%

盟内定点民营医疗机构

400元

60000.00元以下

75%

60000.01元以上

80%

三级公立医疗机构

600元

60000.00元以下

70%

60000.01元以上

75%

锡盟城乡居民基本医疗慢性病统筹报支标准

慢 性 病 病 种

报销比例

封顶线

Ⅰ类慢性病

脑卒中后遗症、癫痫病、支气管哮喘、帕金森氏病、精神病、再生障碍性贫血、肾功能衰竭(非透析治疗)、恶性肿瘤姑息治疗;(8种)

70%

一年累计报销不超过3000元

Ⅱ类慢性病

布鲁氏菌病、肝?#19981;?#22833;代偿期)、有器?#24066;?#30149;变的心脏病(高心病、冠心病、风心病、肺心病)、Ⅱ期以?#32454;?#34880;压、糖尿病及并发症、结締组织病、结核病、慢性阻塞性肺气?#20303;?#30002;状腺功能低下(?#33322;?#24930;性活动性肝?#20303;?#24930;性肾小球肾?#20303;?#38134;?#30142;。唬?2种)

60%

一年累计报销不超过1800元

锡盟城乡居民基本医疗门诊统筹统筹报支标准

补偿方式

就诊机构

报销比例

封顶线

门诊补偿

嘎查村卫生室

60%

一年每?#27515;?#35745;报销不超过100元×家庭成员数

苏木乡镇卫生院

50%

城镇社区卫生服务?#34892;?/SPAN>

50%

注:家庭成员可共享使用同一家庭编码内的门诊补偿额度。超支不补,结余不存。

锡盟城乡居民大病保险统筹报支标准

补偿方式

剩余政策范围内累计费用

报销比例

封顶线

大病保险

10000<费用≤100000元

60%

一年累计报销不超过100000元

100000<费用

70%

属于建档立卡?#29420;?#20154;口起付线?#26723;?0%,各段报销比例提高5%(以盟扶贫开发办公室提供人员名单为准)


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