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人保2018年锡林郭勒盟城乡居民医疗大病保险合同

作者: 佚名       审批:admin      核稿:admin      浏览次数1168       更新时间2018-9-28 15:16:55

原文下载:人保2018年锡林郭勒盟城乡居民医疗大病保险合同

 

 

方:锡林郭勒盟社会保险事业管理局(以下简称甲方)

方:中国人民财产保险股份有限公司锡林郭勒盟分公司以下简称乙方)

根据《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》(内政办发2015102号)和《锡林郭勒盟行政公署办公关于印发锡林郭勒盟城乡居民大病保险实施办法的通知》锡署办201829号)等法规和政策规定。甲方与经过锡盟公共资源交?#23383;行?/FONT>为采购代理机构的政府招标选定的乙方协商,签订如下合同:

    第一条 甲方作为投保人,为全盟参加城乡居民人?#20445;?#34987;保险人)集体向乙方投保城乡居民大病保险,乙方按照《锡林郭勒盟城乡居民大病保险实施办法》相关规定进行承保、理赔和管理。

第二条 保险费为每人每年30元人民币,由甲方填写投保单,提供被保险人名单,本合同期限为一年。按照目前缴费人数为312235人进行投保,投保金额为936.71万元。最后投保人数以参加城乡居民医疗保险人数为准。其费用在结算期终了时一并结算。

 为实现城乡居民基本医疗保险与大病保险有效衔接,方便患者报销大病保险费用,乙方所在旗县市(区)在基本医疗保险经办大厅分别设立城乡居民大病保险经办服务窗口提供“一站式”即时结算服务,对符合大病保险条件的,直接在现场办理大病保险结算

补偿内容

    大病保险补偿医疗费用支付金额按照锡林郭勒盟城乡居民医疗信息管理系统结算?#23616;?#20026;准,乙方在进行大病保险补偿?#20445;?#24517;须依据甲方已报销结算?#23616;?#21097;余可补费用进行补偿。

     2018年大病保险起付线定为10000元,属农牧区建档立卡贫困人口大病保险补偿起付线?#26723;?/FONT>50%5000元。对参人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用分段累计补偿(详见下表):

补偿方式

政策?#27573;?#20869;费用

(包括累计)

报销比例

封顶线

 

 

 

住院补偿

大于10000元(不含)且小于100000元(含)

60%

商业保险补偿10万元

100000元(不含)以上

70%

注:属于建档立卡贫困人口各段报销比例提高5个百分点(以扶贫开发办公室提供人员名单为准)。

具体计算方法:大病医疗保险?#23548;时?#38144;额=(城乡居民基本医疗保险累计统筹金额-城乡居民基本医疗累计报支金额-大病保险起付线)×报销比例,计算结果封顶至10万元。

凡是在2018年度保险期内出?#33322;?#31639;参人员的医疗费用,乙方按规定补偿。原则当年发生的大病保险费用,当年进行结算;特殊情况,尤其在新老年交替时期发生的费用,可以纳入下一年结算。

 城乡居民大病保险补偿医疗费用自系统确?#29616;?#26085;起由商业保险机构审核后20个工作日完成城乡居民资金结算。

甲方各级城乡居民经办机构负责从城乡居民信息系统已报销病历筛选、汇总符合大病补偿情况,汇总后通过大病补偿模块确认,在规定日期内交由乙方进行审核报销,同时提供相关?#29287;?/FONT>身份证复印件、诊?#29616;?#26126;复印件、病历首页复印件、医疗费用发票复印件、城乡居民结算?#23616;?/FONT>由乙方自行复印或以图片格?#32564;?#20256;到联德系统,核实结算后在规定时限内完成城乡居民资金结算

 乙方必须使用城乡居民信息大病保险子系统进行报销。软件使用维护费由乙方自负甲方实现实时监控和查询功能。

各方职责

一、甲方职责

1、负责投保并与乙方签订大病保险合同,依托城乡居民信息系统,提供必要的信息或授予乙方必要的医疗费用查询审核权限;

2、负责向乙方提供参人员的基本信息

3、负责对乙方及定点医疗机构的监管;

4、组织协调盟内各级城乡居民定点医疗机构,协助乙方完成大病保险相关核查工作。

5、甲方有权邀请相关专业机构和定点医疗机构组成考核小组对乙方相关工作进行评价,内容包括但不限于:本合同履行情况、理赔时限情况、服务质量情况、财务管理情况等,乙方须积极配合。

6、甲方通过建立投诉受理渠道、日常抽查等多种方式对乙方提供服务及赔付情况进行考核,保证服务质量。

二、乙方职责

1、负责向甲方各级城乡居民经办大厅派驻工作人?#20445;?#24517;要时可向二级以上城乡居民定点医疗机?#21476;?#39547;工作人?#20445;?#24182;保证人员的稳定性和应具备医学等专业基础;

2、负责及时向住院参患者拨付补偿款(赔款);

3、定期向甲方提供月度大病保险支付费用情况表及各类报表(表样由甲方提供);每季度提交基金使用情况分析报告,按考核年度提交总结报告;

4、负责信息系统的建设对?#21360;?#23454;现医疗费用即时结算;

5、配合甲方组织召开大病保险联席会议,针对重大赔案、久?#34900;?#20915;案件、争议案件及承保中存在的问题等进行沟通协商处理,服从联合办公室的最终仲裁,加快案件处理;

6、配合甲方组织实施业务启动、宣传及培训工作;

7、负责对大病患者投诉、举报以及报销做好解释回复;

8、对甲方提供的参人员信息以及相关资料承担保密责任,不得用于其他用途,不得向第三方泄露;

9、未经甲方书面同意,不得将本保险合同业务转让转包给任何第三方。

10、城乡居民大病保险所需的相关资料由乙方进行收集整理或图片上传

三、共同职责

1.甲乙双方应将签订合同的情况,以及大病保险收入、赔付情况等定期按规定向社会公开,接受社会监督。

2.甲乙双方可共同成立医疗保险联合管理办公室(简?#23631;?#31649;办),共同制定管理?#36139;取?#24037;作流程,联管办在甲方的指导下开展医疗服务监管等工作,有关情况及时向甲乙双方汇报。

3.大病保险就医、结算管理等政策发生调整?#20445;?#30002;方及时告知乙方;乙方办理大病保险业务时出现新情况或遭遇突发事件,要及时通报甲方。

4、甲乙双方实行报销患者病历资料共享,甲方各级城乡居民经办机构收集的患者报销病历资料可供乙方调取使用,乙方提出调取资料请求?#20445;?#30002;方应给予积极配合。

5、甲乙双方要对工作人员进行医疗保险政策、管理知识等培?#25285;?#20197;利于重大疾病保险与城乡居民政策的有效衔接,切实保障参人员的权益。

第八条 大病保险资金由甲方向乙方按照80%一次性合同签署后三十日内划转,其余20%作为年度考核预留款,经考核后再予以结算,考核合格后三十日内划转。乙方收到款项后应按照?#23548;实?#24080;资金金额向甲方开具增值税普通发票。甲方应建立完善的考核机制,监督管理乙方的报销时效,对超出一个审核结报周期的甲方按照乙方本?#20301;?#24635;补偿款1%的金额从年度考核预留款中扣除。

 按照收支平衡,风险共担的原则,合理控?#35780;?#28070;。依据《关于内蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(内发改医改字【2013】277号)和锡林郭勒盟行政公署办公关于印发锡林郭勒盟城乡居民大病保险实施办法的通知》锡署办201829号)等法规和政策规定当年大病保险成本费确定为每个旗县市(区)成本费为1万元整,扣除成本费后盈利在2%以内归乙方,超出2%以上的部分可结转下年继续使用;大病保险基金亏损在投保资金5%以内的由乙方全部承担;大病保险基金亏损超过投保资金5%的,由乙方?#22270;?#26041;按照60%和40%的比例分别承担;如果在保险年度内城乡居民大病保险项目乙方净赔付率超过100%,甲乙双方可对下一年度城乡居民重大疾病保险项目续保保费的收取及净赔付率另行商榷,以确保城乡居民大病保险项目工作的健康发展。

直接盈利(亏损)?#21097;劍ㄊ导?#20445;费收入-成本费-?#23548;?/FONT>付金额)/?#23548;?#20445;费收入*100%

 甲乙双方因违反合同?#32423;ǎ?#25110;发生其他?#29616;?#25439;害参人员权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合同,并就违约情况提请有关部门依法追究责任。

第十 甲乙双方都有义务?#21592;?#20445;险人进行政策宣。所有经一方或双方签署确认的文件(包括会议纪要、补充协议、往来信函)、采购文件、要约文件和响应?#20449;?#25991;件、合同附件及《中标通知书》均为本合同不可分割的有效组成部分,与本合同具有同等的法律效力和履约义务,其生效日期为有效签署或签章确?#29616;?#26085;期。

第十 本合同期限为一年,保险期限为:20181月1日起至201812月31日止,次年可根据合同期内双方合作运行和城乡居民群众满意度等情况,商?#20013;?#31614;下一年度的大病保险合同。甲乙双方无论以何种理由终止合同,必须提前三个月通知对方,对造成的所有后果和损失由终止方承担。

第十 本合同内容与乙方相关医疗保险条款内容发生歧义的,均以本合同内容为准,未尽事宜,由双方协商后另行签定补充合同,作为本合同的补充。

第十 本合同执行期间,国家法律、法规和地方城乡居民相关政策有调整的,甲乙双方按新规定协商制定补充合同。

第十 本合同一式份,甲乙双方各执一份。   


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