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《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》问答

作者: 佚名       审批:admin      核稿:admin      浏览?#38382;?/FONT>: 12984       更新时间2012-9-25 9:24:44
 

  1.为什么要引入“商业保险机构参与新农合经办服务”的工作机制?

 商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径;是引入竞争机制,改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。有利于强化新农合经办服务意识,改进经办服务质量,提升经办服务水平;有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力,满足农村居民差异化医疗保障需求,促进多层次医疗保障体系建设。

  《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)也明确要求在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

  在这种背景下,为深入推进医药卫生体制改革,加快建设适应我国社会主义市场经济要求的基本医疗保障管理运行机制,促进新型农村合作医疗制度平稳高效运行,卫生部、保监会、财政部、国务院医改办等四部门于日前制定、印发了指导意见。

  2.引入商业保险机构参与经办后,如何保障参合人员的利益不受损害?

  《指导意见》提出商业保险机构参与新农合经办服务要严格执行新农合相关政策要求,采取政府委托的方式进?#23567;?/P>

  首先,委托商业保险机构参与新农合经办服务不会改变新农合制度作为国家基本医疗保?#29616;?#24230;的性质。新农合报销补偿政策、监督管理职能仍由各级政府行使,商业保险机构主要承担医药费用审核、报销、结算、支付等事务性工作。

  其次,新农合基金仍按照新农合基金财务会计制度管理,实行收支两条线、专款专用、封闭运?#23567;?#21830;业保险机构从事经办服务的管理费用,由政府另行安排,不?#21152;?#26032;农合基金。

  第三,委托商业保险机构参与新农合经办服务,可以充分利用商业保险机构统一的信息系统和管理平台,为参合人员异地就医结算、费用审核提供便利。

  第四,《指导意见》要求商业保险机构从事新农合经办服务的专管?#20445;?#19981;?#20040;?#20107;补充医疗保险产品的营销工作,不得利用新农合报销补偿推销或变相推销商业补充医疗保险产品。

  第五,各级政府有关部门将加强对商业保险机构经办新农合服务的监督管理,保障参合人员的权益。

  第六,《指导意见》还特别强调,各地要继续鼓励、引导参合人员参与管理,继续坚持和完善新农合公示、信息公开等制度,落实参合人员的民主监督、管理权力。

  3.如何确定商业保险机构参与经办服务的服务费用?

  《指导意见》提出,要根据当地经济社会发展水平,坚持“保本微利”的原则,综合考虑委托经办商业保险机构的服务成本、内容、质量等因素,合理确定委托经办服务费用标准,并建立经办服务费用形成和常规调整机制。在商业保险市场发育较为充分的地区,应当按照政府采购法的有关规定,公开招标确定经办机构和服务费用。公开招标应当遵循“公开、公平、公正”的原则,在综合考虑商业保险机构经办服务能力、?#20449;怠?#20215;格等因素的基础上确定商业保险机构。在其他地区,应当采用邀请招标、竞争性谈判等方式遴选商业保险机构,并合理确定经办服务费用。

  4.应当怎样正确理解“保险公司可以在参合人员自愿的基础上,提供商业补充医疗保险”这一表述?

  医改意见提出,要加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多?#20013;问讲?#20805;医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系的目标。保险公司开发的商业补充医疗保险产品是我国医疗保障体系的重要组成部分,有利于满足人民群众差异化的医疗保障需求,提高医疗保障水平。

  商业保险机构在参与基本医疗保?#29616;?#24230;经办过程中,可以加深对人?#33322;?#24247;状况的了解,提高商业医疗保险产品开发、管理的能力。因此,可以更有针对性的向参合人员提供符合他们需求的商业健康保险产品,供参合人员可以在自愿的基础上选择。

  同?#20445;?#25351;导意见》也禁止从事新农合经办服务的专管员从事商业补充医疗保险产品的营销,对违规从事营销的新农合专管?#20445;?#35201;按有关规定严肃处理。

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